阿铃:我活得要比自己预想的久

山连着山,四处全是山。在日本信浓的群山之间,有一个叫前村的村子,村边住着阿铃一家人,阿铃今年六十九岁。

 

这天,一个往后山去的行人,边走边唱起了那首祭祀歌——“三度祭楢山,栗子把花开”。这首歌是在提醒村里的老人,到了七十就得去祭楢山。

 

阿铃很久以前就做好去祭楢山的准备了,出发前的饯行酒是非准备不可的,进山用来坐的席子之类的东西,早在三年前就预先做好了……还有一桩事也必须处理好:当看准谁也不在场的时候,阿铃便张开嘴巴,手握火石块铿铿铿地敲打自己的上下门齿,她要把自己结实的门牙敲掉。铿铿铿地一敲,阿铃痛得脑门直响,但她忍住痛继续敲。

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>深泽七郎写的小说《楢山小调考》里,所谓老人七十岁就该去朝拜楢山神,实际上就是家里人把老人丢到下雪的山里,任其死去,因为老人没法再干活,反而还要分食消耗掉家里原本就匮乏的粮食

阿铃年轻时颇以自己生就一副好牙而自得,但现在上了年纪牙齿还一颗不少,吃东西毫不逊色,使人觉得她什么都能吃,这倒使得阿铃感到难以见人,因为在这个村子里,食物还比较欠缺。阿铃希望自己伏在儿子的背上去祭楢山的时候,将会是个掉了牙齿的体面的老太婆。

 

深泽七郎写的小说《楢山小调考》里,所谓老人七十岁就该去朝拜楢山神,实际上就是家里人把老人丢到下雪的山里,任其死去,因为老人没法再干活,反而还要分食消耗掉家里原本就匮乏的粮食。类似故事在很多文明中都有流传,这表明在某一个历史阶段,选择遗弃没有劳动能力的老人并非偶然。

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>从1984年起,日本女性平均寿命就超过了80岁,多年增长至今,到2018年日本女性平均寿命已经达到了87.26岁

现代福利社会的趋势之一,是社会养老对家庭养老的替代,赡养的责任由公共服务分担,费用由保险承担,实际照护服务的提供交给专业机构。不同国家应对老龄化,实际上也就是在这两个方向上给出解题思路:钱由谁来出以及怎么出?活交给谁来干以及怎么干?

 

接下来,我们让七十岁的阿铃穿越到2000年的日本大阪,让她体验一下日本老年人在过去二十年的变化。

 

阿铃到了2000年,只能算是年轻小妹妹。打从1984年起,日本女性平均寿命就超过了80岁,多年增长至今,到2018年日本女性平均寿命已经达到了87.26岁。

 

长寿,是身处现代社会的人们收到的命运馈赠。

 

日本人平均寿命在较短时间内的显著增加,一个出乎意料但在情理之中的因素是高度都市化——人口极度密集,医疗服务的响应速度大为提高,猝死率显著下降。以心脏骤停为例,最佳的抢救方式是在最初的三到五分钟内实施心肺复苏和必要的 ,每延迟一分钟,存活率就会下降10%。日本2004年对于公共场所设置AED(自动体外除颤器)进行了立法,现在平均下来,日本每10万人就配置有500台AED。即便是非专业人员也可以很快上手AED,对心脏骤停患者开展抢救。从日本立法后为期十年的全国性数据来看,AED不仅提高了第一时间急救的成功率,还可以降低神经系统损伤的影响,接受AED抢救的心脏骤停者,一个月后神经功能良好的比例提升了两倍,生存质量更高。

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>日本人平均寿命在较短时间内的显著增加,一个出乎意料但在情理之中的因素是高度都市化——人口极度密集,医疗服务的响应速度大为提高,猝死率显著下降

2000年是日本开始实施介护保险的第一年,阿铃很知足,她觉得自己赶上了好日子,虽然既没有老伴可以依靠,也没有子女来供养,但不会担心饿死,不必每天啃硬邦邦的玉米,还有人愿意照顾她。像她这样超过65岁以上的人,直接可以享受到介护保险。但阿铃要靠打零工去挣出介护保险自己要承担的部分。

 

从介护服务的内容来看,自理能力越高的对象,更侧重低频的家务服务,自理能力越低的对象,则主要提供高频的照护服务。介护保险最高是“需要介护”五级,支付限额358300日元,相当于三四十岁青壮年在大公司一个月的薪酬,最低是“需要支援”一级,每个月支付限额49700日元,无论哪一档,个人都要承担10%。

 

介护保险的筹资对象是居住在日本的40岁以上者,个人要承担50%。享受介护保险服务必须等到65岁成为第一被保险者以后。但对于40岁以上,已经参加介护保险,又未满65岁的第二被保险者,如患有早期痴呆、肌肉萎缩性侧索硬化症等15种疾病,也可以享受到介护保险服务。个人所承担的部分,是直接从养老金或社会保险中抵扣的。这使得最终实际需要自己掏出10%的,会是阿铃这样没有缴纳养老金和社会保险的低收入人口。

 

作为社会保障制度,日本介护保险的设计,并非个人多缴多得、少缴少得,而是缴纳虽有高低,但享受时采用一样的给付标准,最高收人水平缴纳的介护保险金会达到最低缴纳额的三倍。

 

筹资差异,体现在政府承担的那一半,政府以税收收入承担另外50%,中央政府承担25%,地方承担25%。如果市町税源较充实,可以提高介护保险金的水平,提高税收所占的比例。这一制度客观上会促使老龄人口向大都市集中。

 

2010年,八十岁的阿铃连续掉了两颗牙,她一个人操持午饭未免也有些辛苦,虽然介护保险的给付标准一样,但她承担不起住到机构里昂贵的房费和餐费,只能去日间照料中心。好在日间照料中心在大阪的分布非常密集,相互之间不过就是步行十五分钟的距离,对于那些行动更为不便的老人,还有福祉车可以到家里接送。

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>去过日本旅行的人群多半会惊讶的发现,和国内状况不大相同的是,工作日的日本街头,多是三三两两结伴的老年人在晃悠,毕竟青壮年都在上班,只有家庭主妇和老年人才会在街上活动

日本的养老服务类型有两种:围绕居家服务的访问介护,住到机构里的通所介护,这两种类型的服务机构根据其出资人属性和利润是否分配,又可以分为社会福祉法人、营利机构和非营利机构。阿铃日常去的日间照料中心属于访问介护。在介护险推出的2000年,日本的养老服务主体只有20000家,介护保险支出3.6万亿日元,十年以后,介护保险支出7.7万亿日元,保险支出增加2.13倍,养老服务主体增加了2.58倍,其中通所介护总量增加了3.17倍,营利性的通所介护增加了9.71倍。

 

日本1974年就步入老龄化社会,但1974年到2000年的养老服务主体的发展速度,远不如2000年到2010年的发展速度,可见,推动养老行业发展的决定性因素不是老龄化程度和老人的规模,而是形成明确的支付方。解决了谁来付钱和怎么付钱的问题,行业就具备投资价值了。

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>随着日本人口老龄化的快速增长,日本政府通过一系列的养老政策与制度建构和变革,促进养老产业的社会化、市场化、产业化发展,并逐渐形成以养老服务为核心的“银发产业”

但未必是淘金的能挣上钱,很有可能淘金潮里卖牛仔裤才是好生意。

 

因为介护保险需要接入支付系统,日本大量的访问介护机构,都是夫妻老婆店,付不起高昂的信息系统费,一家叫SMS的公司于2003年成立,开始以极低的费用为这些小机构提供接入支付的信息系统,随着信息系统服务普及到2万家以上机构使用,SMS掌握了大量的运营数据,顺势发展出护理人员中介的派遣服务,有85万介护士在SMS公司登记在册,全日本的介护士也不过就是250万左右;还有向老人精准推荐机构的数据库服务,每帮助营利性机构精准获客一名可以拿到差不多30万日元。SMS公司第一年的营收0.5亿日元,四年后就在东京交易所主板上市,营收27亿日元。上市以后,一鱼多吃的生意模式进一步扩张,轻资产的夫妻老婆店不是很难从传统银行借到钱么,没问题,我对你的运营水平和贷款的安全性可能比你自己还了解,我上市公司融资便宜,加点差价借钱给你,SMS又推出面向中小看护事业者的贷款服务。SMS公司2019年营收达到351.4亿日元,实现自公司设立以来16年持续增长。

 

要用自己的双脚行走到人生的最后一刻,这是阿铃对自己的期望。她最近的困扰是已经没法在绿灯点亮的时间内过完人行横道,毕竟她已经九十岁了。日间照料中心这几年重点让她参与“向运动障碍综合症挑战”的训练。

 

日本骨科学会认为:骨骼、关节、软骨椎间盘这些运动系统中的一个或多个器官出现故障,会导致站立和行走能力低下,就出现运动障碍综合症,进一步恶化就会导致卧床不起,最终缩短了健康寿命,增加了护理负担,因此需要系统地干预老年人的肌肉力量、增强平衡训练,预防跌倒风险。

 

国际上公认的标准:非自愿的体重减轻、体育活动少且久坐不动的生活方式、疲乏、步行速度慢(4米测试结果超过1秒/米)和肌肉无力。满足其中一项的患者定为“虚弱前期”,满足其中三项的患者被定为“虚弱”。

 

长寿,不是只等于活得久,如果一直躺在床上,靠机器维持呼吸,靠别人照顾吃喝拉撒,完全失去对自己和生活的控制力,寿命长恐怕反倒是一种折磨。因此长寿的价值,其实应该体现在健康寿命长,这就不能在卧床之后才花钱,而应该从重症护理延伸到中症和轻症护理,开始介入对虚弱的早期预防。更高的追求,是介护设施要考虑给需要支援和轻度需要介护的老人安排一些简单的工作,让他们体会被需要的感觉,同时维持一些基础的体力活动。

 

日本骨科学会的这个角色转变意味深长,以前医疗从业人员的重心主要放在临床医学,被批评“医学采用极其复杂的技术来诊断临床问题,但却常常忘记患者需要维持基本机能和日常生活的自理能力。”而现在康复医学和预防医学的比重越来越上升,这倒是和《黄帝内经》关于“医治未病,中医治欲病,下医治已病”的认识暗合。这种认识能够落地,说到底还是因为缺钱,日本介护险的总额虽然逐年增加,但人均给付标准逐年降低,有限的钱要覆盖更多老人的护理费用,就必须把干预工作前置。

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>长寿,不是只等于活得久,如果一直躺在床上,靠机器维持呼吸,靠别人照顾吃喝拉撒,完全失去对自己和生活的控制力,寿命长恐怕反倒是一种折磨

所有命运的馈赠,都在暗中标好了价格。

 

超高龄化社会,说明青壮年劳动力不够用了。日本政府从2008年开始,从菲律宾、印尼、越南等国引进人才培养“介护福利士”。但受限于日本的就业政策,取得“介护福利士”资格的外国人仅有700余人。2017年起日本政府又启动了介护外国研修生引进制度,但截至2018年底只引进了250人。2018年底,日本通过《外国人才引进法案》,未来5年内引进6万外国劳动者从事介护服务。

 

超高龄化社会,就是要花在老年人身上的钱多了,可以花在年轻人身上的钱少了。2016年,名叫植松圣的年轻人,闯入曾工作过的神奈川一家福利院挥刀砍死19人,死亡人数超过1995年奥姆真理教在东京地铁制造的沙林毒气袭击惨案,成为日本二战后最严重的杀人事件。植松圣对杀人动机的回答是:“老年人、残疾人对社会没用,没有存在价值,浪费人力物力以及政府公帑。”

 

这么想的,可不止有杀人凶手。事件发生后,一名日本高级政府官员在党派集会上说:“我最近在电视上看到一个90岁的老人表示很担心自己的‘未来’。我想知道的是,你打算再活多久?!”

 

看到新闻的时候,阿铃正端起一碗米饭,她想起那会儿在信浓,白米只用于祭祀楢山和供给病特别重的病人吃,一般人平时吃不上,所以盂兰盆跳舞的歌词里都这么唱:“阿爸行为不检点,卧病三天吃米饭。”这首歌是嘲讽家中的父亲是个败家子、糊涂虫,得了一点小病竟立刻煮白米饭吃!我现在天天都有白米饭吃,是不是我已经活得太久了?

 

(期颐康复护理医生集团董事长  沈彬撰稿)

 

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