环境影响人的行为
张海良
华润电力河北衡丰发电

 

说一个我们生活中的案例,就说医院给错药不安全事件。比如2019年4月26日,贵州刘师傅的孩子在医科大学附属乌当医院输液,不料输液到中途,某家长发现护士竟然把药给弄错了,这可把他们吓坏了……再说2019年6月26日四川雅安市人民医院在给3个月女婴配药中,因护士人员失误,本该使用“还原性谷胱甘肽”等药物进行治疗的患儿却被错误地输注了“乙酰谷酰胺”……

 

医院配错药事件不仅在中国,在世界医疗行业同样是安全隐患。医护人员给药差错率虽然不高,却时常是致命的。不能说医院不重视,各个医院都有着严格的给药管理制度。为什么差错还时有发生?如何避免给错药事件呢?

 

专家们发现,给药出错的最主要原因是护士在给药的时候常常会被医生和患者打扰。于是,为了减少给药差错率,美国的一家医院发明了蓝色工作背心(坎肩),正反面写着“给药中,勿打扰”。穿着这个背心的护士可以不和任何人说话。就这样一个小小情境改变,6个月内,给药出错率下降了47%。这种穿“坎肩”给药的方法,在世界范围内广泛流行,中国的一些医院同样开始了应用。

 

精益安全的思路

 

避免给错药的举措,就是精益安全思路和方法的具体应用。通过工作现场情景的改变,透明化地告诉医护人员以及患者禁止对给药过程中护士进行打扰;同时时刻提醒着给药过程中的护士,在给药这个重要环节不接受外界的干扰。医院通过这个方法使给药差错发生率下降了约50%。也就是说,减少护士给药差错率大幅下降的途径,是方法而不是制度。

 

现实中我们的企业安全管理,常规的思路是制度、纠错和防错。也就是说首先是制度,重点强调的是制度的健全与完善。而精益安全的思路是防错、纠错、制度,重点强调的是方法(防错纠错)。国际绩效改进协会精典语录“技控优先于人控”,也是这个道理。

 

精益安全认为,好的环境能够抑制人性向恶的一面,同时将向善的一面释放出来。正是本着这样的认识和思维方式,精益安全的思路和方法是建造透明的、自信的、井然有序的工作环境,追求人地事物之间的和谐配合。

 

那么精益安全的思路“防错-纠错-制度”,这种思维方式在企业安全管理中如何应用,也就是说怎么做呢?这里就以发电行业生产现场5S管理为例进行分析解读。

 

5S管理的认知

 

5S始于安全,二十世纪50年代,日本企业不仅生产效率低下(汽车制造行业相当于美国1/10),而且生产现场事故频发。如何改变成为日本企业当务之急。日本劳动安全管理部门,通过大量的现场调研,得出结论:生产现场杂乱无序是安全生产的最大隐患。为此,在1955年提出了“安全始于整理整顿,终于整理整顿”的安全管理理念。这就是5S的起始,也就是说5S是为生产现场的安全而生,是安全生产管理的工具方法。

 

5S管理的内涵和推行步骤包括:整理、整顿、清扫、清洁、素养。通过5S管理,追求人地事物之间科学的最佳结合状态,追求人、物、场所、工作之间的和谐配合。

 

5S管理,不仅是5个S的步骤和5个S的行为规范,而且包含着目视管理的方法和防呆设计的理念。也就是说,5S管理是将5S管理的原理、目视管理的方法、防呆设计的理念融为一体、组合应用。正是这样的组合,才能够充分体现防错、纠错、制度的精益安全思路和方法。

 

环境影响人的行为,人是感性的,外部环境无时不在影响着人的行为。美国著名心理学家罗伯特?西奥迪尼在《先发影响力》著作中,就环境、情境、语境对人行为的影响进行了分析解读。

 

5S管理彻底改变杂乱无序的生产现场,建造透明的、自信的、井然有序的工作环境,诱导我们遵章守纪的意愿,强化我们认真完成工作的责任与担当。

 

目视管理的应用

 

人是感性的,时常处在“自由驾驶”状态。美国著名心理学家、诺贝尔奖获得者丹尼尔?卡尼曼,在其《思考快与慢》就人的思考机制给予了详尽的解读。人是感性的,这不是态度问题,而是人性本身。

 

目视管理是利用各种形象直观、色彩适宜的视觉信息和感知信息,进行现场管理的一种方式方法。目视管理,就是一种及时纠错的方法。目视管理应用形状、色别、形迹、图形、文字以及看板,将标准放在现场,将处理的方法放在现场,一看便知,一目了然,让我们避免犯错、减少出错。

 

目视管理,也就是用眼睛来管理,看得见的管理。目视管理已经是我们的生活常态,比如交通信号灯、马路标识标线等等。续说我们电力企业,目视管理的方法同样广泛应用,比如压力表、液位计,通过红黄绿标识区间,一看便知设备是否运行正常;再比如压力变送器,根据功能的不同用色别区分,提醒我们联锁保护表计的重要。还有,转动机械温度测量、振动检测,明确测量的位置,测量的结果就可以避免人为因素的干扰。

 

防呆法的应用

 

防呆法是防止呆笨的人做错事,连愚笨的人也不会做错事的设计思路、方法。

 

事故致因理论告诉我们,造成事故的原因包括:人的不安全行为、物的不安全状态、环境的影响、管理缺陷。根据工业事故原因统计,其中88%来自人的不安全行为,10%来自物的不安全状态。防呆法,从方法上看是在设备设施上做工作,是在消除设备设施的不安全状态,但其本质是在消除人的不安全行为,防止人为错误而造成事故、伤害。

 

防呆设计的理念即不需要注意力,即使人为疏忽也不会发生错误;不需要经验与直觉,外行人来做也不会发生错误;不需要专门知识与高深技能,不管是谁、也无论何时都不会出现差错。这不就是本质安全的思路和方法吗!

 

中国有句古话:“人非圣贤,孰能无过。” 我们经常听到这句话的解读:“人做错事是正常应该有的现象”,这是负面解读。而其本义是鼓励他人“有了错误彻底检讨,积极改过。”改过,重要的是从方法上改过,也就是精益思维:防错、纠错、制度,这也是事故预防理论“防为上、救为次、戒为下”的具体应用。

 

防呆法在我们生活中应用的案例比比皆是。比如现在火车站自动取票机面板设计,为防止取票人遗失身份证而将取票面板设计为斜坡形式,取票的时候身份证必须手持。再说我们电力企业,防呆设计的方法同样广泛应用,比如管道法兰对接,采用子母口方式防止法兰对接偏口;再比如重要的插座插头插入,采取异形一对一的对接,避免插接错误;还有,转动机械护罩,根除了人的肢体与转动部件碰触的可能。

 

精益安全的思路和方法是防错、纠错、制度,应用5S管理的原理、目视管理的方法、防呆设计的理念,通过改变情景(环境),影响改变人的行为方式,就能使我们生产现场更安全、更高效。

 

参考书籍:丹尼尔·卡尼曼 《思考快与慢》、 罗伯特·西奥迪尼《先发影响力》、 奇普·希思 /丹·希思《瞬变》

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